Baniere

Inscription

Merci de répondre attentivement à ces questions, puis d'envoyez le document imprimé à l'adresse suivante.

Société Nouvelle de l'Etablissement Thermal Camoins les Bains
50, route de la treille
13396 MARSEILLE Cedex 11

Les champs possédant un * sont obligatoire.

VOUS

Mlle Mme Monsieur
Nom* :
Prénom* :
Nom de jeune fille* :
Adresse* :
Code postal* : Ville* :
Téléphone* :
Profession* :
Date de naissance* : Nationalité :
Nom de l'assuré* :
Prénom de l'assuré* :
Sécurité social* :
N° d'immatriculation/SS* :
Mutuelle :

VOTRE MÉDECIN PRESCRIPTEUR

Généraliste Spécialiste
Nom* :
Prénom :
Adresse* :
Code postal* : Ville* :
Téléphone :

VOTRE CURE

Votre type de cure* :
Nom du médecin thermal souhaité :
Date souhaitée Du* : Au :
Si non Du : Au :
Avez-vous déjà effectué une cure au Camoins ?* :
Si oui, en quelle(s) année(s)?* :
Et dans une autre station? :
Si oui dans quel(s) établissement(s) ? :
Votre résidence durant la cure* :

Si cette résidence n'est pas votre domicile, indiquez :
Nom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Votre moyen de locomotion pour vous rendre à la cure* :
Souhaitez vous utilisé les navettes mises à disposition par l'établissement? :
Comment avez vous connu Camoins Les Bains ?* :

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